অনুগ্রহ করে নীচের সহজ ফর্মটি পূরণ করুন এবং আমরা আপনাকে বলব যে আপনি কোন প্রোগ্রামগুলির জন্য যোগ্য।

অ্যাকাউন্টধারীর বয়স কি ৬২ বছর বা তার বেশি?
অ্যাকাউন্টধারীর কি দীর্ঘস্থায়ী বা জীবন-হুমকিস্বরূপ কোন অক্ষমতা আছে যা তাকে নিজের এবং পরিবারের ভরণপোষণের জন্য যথেষ্ট কাজ করতে বাধা দেয়?
অ্যাকাউন্টধারী বা পরিবারের কোনও সদস্য কি লাইফ সাপোর্ট ডিভাইস ব্যবহার করেন?
যোগ্য জীবন সহায়তা ডিভাইসের কিছু উদাহরণ হল
  • অ্যারোসল তাঁবু
  • অ্যাপনিয়া মনিটর
  • ব্রেদার মেশিন (আইপিপিবি)
  • কম্প্রেসার / কনসেনট্রেটর
  • ডায়ালিসিস মেশিন
  • ইলেকট্রনিক স্নায়ু উদ্দীপক
  • ইলেক্ট্রোস্ট্যাটিক নেবুলাইজার
  • হেমোডায়ালাইসিস মেশিন
  • ইনহেলেশন পালমোনারি প্রেসার ডিভাইস
  • আয়রন ফুসফুস
  • মোটরচালিত হুইলচেয়ার
  • অক্সিজেন জেনারেটর
  • চাপ প্যাড
  • রেসপিরেটর 
  • সাকশন মেশিন
  • অতিস্বনক নেবুলাইজার
  • যদি আপনি উপরে তালিকাভুক্ত নয় এমন কোনও জীবন সহায়তা ডিভাইস ব্যবহার করেন, তবুও আপনি যোগ্য হতে পারেন।
অ্যাকাউন্টধারী বা পরিবারের কোনও সদস্যের কি পক্ষাঘাত, মাল্টিপল স্ক্লেরোসিস, নিউরোমাসকুলার ডিসঅর্ডার, স্ক্লেরোডার্মা, অথবা কোনও দুর্বল রোগ প্রতিরোধ ক্ষমতা আছে যার জন্য চিকিৎসার কারণে অতিরিক্ত গরম বা শীতলকরণের প্রয়োজন হয়?