Debe tener JavaScript habilitado para usar este formulario. Complete el formulario simple a continuación y le diremos para qué programas califica. ¿El titular de la cuenta tiene 62 años o más? Sí No Miembros del hogar --Seleccione uno--12345678910 ¿Cuál es el ingreso mensual total antes de impuestos para todos los miembros del hogar? Esto incluye ingresos del trabajo, beneficios gubernamentales y pagos de apoyo, entre otros. ¿El titular de la cuenta tiene una discapacidad duradera o potencialmente mortal que le impide trabajar lo suficiente para mantener a sí mismo y a su hogar? Sí No ¿El titular de la cuenta o un miembro del hogar usa un dispositivo de soporte vital? Sí No Algunos ejemplos de dispositivos de soporte vital elegibles son Carpas de aerosolMonitores de apneaMáquinas de ventilación (IPPB)Compresores / ConcentradoresMáquinas de diálisisEstimuladores nerviosos electrónicosNebulizadores electrostáticosMáquinas de hemodiálisisDispositivos de presión pulmonar por inhalaciónPulmones de hierroSillas de ruedas motorizadasGeneradores de oxígenoAlmohadillas de presiónRespiradores Máquinas de succiónNebulizadores ultrasónicosSi usa un dispositivo de soporte vital que no figura en la lista anterior, aún puede ser elegible. ¿El titular de la cuenta o un miembro del hogar tiene parálisis, esclerosis múltiple, trastorno neuromuscular, esclerodermia o un sistema inmunológico comprometido que requiere calefacción o enfriamiento adicional por razones médicas? Sí No Leave this field blank