You must have JavaScript enabled to use this form. โปรดกรอกแบบฟอร์มง่ายๆ ด้านล่างนี้ และเราจะแจ้งให้คุณทราบว่าคุณมีสิทธิ์เข้าร่วมโปรแกรมใดบ้าง เจ้าของบัญชีมีอายุ 62 ปีขึ้นไปหรือไม่? ใช่ เลขที่ สมาชิกในครัวเรือน --เลือกหนึ่ง--12345678910 รายได้รวมต่อเดือนก่อนหักภาษีของสมาชิกทุกคนในครัวเรือนคือเท่าไร? ซึ่งรวมถึงรายได้จากการทำงาน สวัสดิการของรัฐ และเงินช่วยเหลือ เป็นต้น เจ้าของบัญชีมีอาการทุพพลภาพเรื้อรังหรือเป็นอันตรายถึงชีวิตที่ทำให้ไม่สามารถทำงานได้เพียงพอที่จะเลี้ยงดูตนเองและครัวเรือนหรือไม่ ใช่ เลขที่ เจ้าของบัญชีหรือสมาชิกในครัวเรือนใช้อุปกรณ์ช่วยชีวิตหรือไม่ Yes No ตัวอย่างอุปกรณ์ช่วยชีวิตที่มีสิทธิ์ได้แก่ เต็นท์สเปรย์เครื่องวัดภาวะหยุดหายใจขณะหลับเครื่องช่วยหายใจ (IPPB)คอมเพรสเซอร์ / คอนเซนเตรเตอร์เครื่องไดอะไลซิสเครื่องกระตุ้นเส้นประสาทอิเล็กทรอนิกส์เครื่องพ่นละอองไฟฟ้าสถิตเครื่องฟอกไตเทียมอุปกรณ์ช่วยหายใจแบบแรงดันปอดปอดเหล็กรถเข็นไฟฟ้าเครื่องกำเนิดออกซิเจนแผ่นกดเครื่องช่วยหายใจ เครื่องดูดเสมหะเครื่องพ่นละอองอัลตราโซนิกหากคุณใช้อุปกรณ์ช่วยชีวิตที่ไม่ได้ระบุไว้ข้างต้น คุณอาจยังมีสิทธิ์ เจ้าของบัญชีหรือสมาชิกในครัวเรือนมีอาการอัมพาต โรคเส้นโลหิตแข็ง โรคระบบประสาทและกล้ามเนื้อ โรคผิวหนังแข็ง หรือระบบภูมิคุ้มกันที่บกพร่องซึ่งต้องใช้ความร้อนหรือความเย็นเพิ่มเติมเพื่อเหตุผลทางการแพทย์หรือไม่ ใช่ เลขที่ Leave this field blank
