You must have JavaScript enabled to use this form. 以下の簡単なフォームにご記入いただければ、ご利用可能なプログラムをお知らせいたします。 口座名義人は62歳以上ですか? はい いいえ 世帯員 --1つ選択--12345678910 世帯員全員の税引き前月収合計はいくらですか?これには、仕事による収入、政府からの給付金、扶養手当などが含まれます。 口座名義人は、自分自身や世帯を支えるのに十分な労働ができないほどの長期または生命を脅かす障害を抱えていますか? はい いいえ 口座名義人または同居人は生命維持装置を使用していますか? Yes No 対象となる生命維持装置の例としては、 エアロゾルテント無呼吸モニターブリーザーマシン（IPPB）コンプレッサー/コンセントレーター透析装置電子神経刺激装置静電ネブライザー血液透析装置吸入肺圧デバイス鉄の肺電動車椅子酸素発生器圧力パッド人工呼吸器吸引機超音波ネブライザー上記に記載されていない生命維持装置を使用している場合でも、資格がある可能性があります。 口座名義人または世帯員に、医学的理由により追加の加熱または冷却を必要とする麻痺、多発性硬化症、神経筋疾患、強皮症、または免疫不全の病気がありますか? はい いいえ CAPTCHA Leave this field blank
