कृपया नीचे दिए गए सरल फॉर्म को भरें और हम आपको बताएंगे कि आप किन कार्यक्रमों के लिए योग्य हैं।

क्या खाताधारक 62 वर्ष या उससे अधिक उम्र का है?
क्या खाताधारक के पास लंबे समय तक चलने वाली या जीवन-धमकी देने वाली विकलांगता है जो उन्हें अपने और अपने घर का समर्थन करने के लिए पर्याप्त काम करने से रोकती है?
क्या खाताधारक या घर का कोई सदस्य जीवन रक्षक उपकरण का उपयोग करता है?
योग्य जीवन समर्थन उपकरणों के कुछ उदाहरण हैं
  • एरोसोल टेंट
  • एपनिया मॉनिटर्स
  • ब्रीथ मशीन्स (आईपीपीबी)
  • कंप्रेशर्स /
  • डायलिसिस मशीनें
  • इलेक्ट्रॉनिक तंत्रिका उत्तेजक
  • इलेक्ट्रोस्टैटिक नेब्युलाइज़र
  • हेमोडायलिसिस मशीनें
  • इनहेलेशन पल्मोनरी प्रेशर डिवाइस
  • आयरन फेफड़े
  • मोटर चालित व्हीलचेयर
  • ऑक्सीजन जनरेटर
  • दबाव पैड
  • श्वासयंत्र 
  • सक्शन मशीनें
  • अल्ट्रासोनिक छिनेका
  • अगर आप ऊपर सूचीबद्ध नहीं किए गए जीवन रक्षक उपकरण का उपयोग करते हैं, तो आप अभी भी पात्र हो सकते हैं।
क्या खाताधारक या घर के किसी सदस्य को पक्षाघात, मल्टीपल स्केलेरोसिस, न्यूरोमस्कुलर डिसऑर्डर, स्क्लेरोडर्मा, या एक समझौता प्रतिरक्षा प्रणाली है जिसके लिए चिकित्सा कारणों से अतिरिक्त हीटिंग या कूलिंग की आवश्यकता होती है?